Podat žádost o službu | Osobní asistence

Jméno a příjmení zájemce o službu (toho, komu má být služba poskytována) *

Adresa místa poskytování služby (případně, kde má proběhnout sociální šetření) *

Věková kategorie zájemce *

Dítě (do 18 let)

Dospělý

Senior (65+)

Jméno a příjmení zákonného zástupce v případě, kdy je zájemcem o službu dítě

Telefonní kontakt na osobu podávající dotazník

Email na osobu podávající dotazník *

Popis potíží a oblastí, kde zájemce potřebuje pomoc služby Osobní asistence. Očekávání zájemce od služby. *

Očekávaný předpoklad začátku služby *

Vyberte, které činnosti budete zřejmě využívat

Péče o vlastní osobu ( pomoc s jídlem, oblékání, přesun na lůžko, pomoc s pohybem)

Pomoc při osobní hygieně

Pomoc při zajištění stravy

Pomoc s domácností (běžný úklid, nákupy)

Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti ( podpora v péči o dítě, upevňování motorických, psychických, sociálních dovedností, ...)

Doprovázení k lékaři, na úřady, do školy, ad.

Pomoc při vyřizování běžných záležitostí, podpora komunikace vedoucí k uplatňování práv

V jakém časovém rozsahu předpokládáte využívat službu?

Adresa: